部门解读｜《山东省人民政府办公厅关于打击欺诈骗保维护医疗保障基金安全的意见》

打印 来源：山东省医疗保障局 时间：2019-11-21

　　2019年11月6日，省政府办公厅印发《关于打击欺诈骗保维护医疗保障基金安全的意见》（鲁政办字〔2019〕186号），对打击欺诈骗取医疗保障基金违法违规行为进行部署，明确了全省打击欺诈骗保维护医保基金安全工作的基本原则、重点任务和保障措施，是当前和今后一个时期全省打击欺诈骗保维护医疗保障基金安全工作的重要遵循。现政策解读如下：

　　一、制定背景

　　医保基金是人民群众的“救命钱”、“治病钱”。党中央、国务院对维护医保基金安全工作高度重视。省医保局组建以来，认真贯彻落实习近平总书记关于加强医保基金监管的重要讲话和重要指示批示精神，按照省委、省政府部署要求，加快建立和完善基金监管制度体系，深入开展打击欺诈骗保专项行动，规范医疗行为，提高基金使用效益，维护医保基金安全。虽然我省基金监管工作取得初步成效，但打击欺诈骗保的任务依然十分艰巨。医保基金监管涉及医药机构、医药企业、医保经办机构、第三方商保机构、参保单位、参保人，点多、线长、面广，医疗乱象易发多发，隐蔽性、技术性较强，医保执法力量相对薄弱，医保基金监管面临较大压力，需要进一步健全制度体系，加大执法力度。

　　二、主要内容

　　《意见》分为原则目标、重点任务、保障措施三个部分。

　　（一）原则目标。打击欺诈骗保坚持“综合治理、标本兼治、源头防范”的原则，通过打击欺诈骗保、整顿规范医疗服务秩序，提高医保基金使用效能，维护人民群众的医疗保障权益，促进医疗保障制度可持续发展。

　　（二）重点任务。一是加大医保监管执法力度。医保经办机构要强化经办稽核和协议管理，把好医保基金安全的第一道防线；医保行政部门要积极推行“双随机一公开”抽查，合理确定抽查对象和抽查频次，确保监管效果。二是强化医药卫生行业综合监管。卫生健康、市场监管、药监等部门要落实好“谁许可谁负责、谁主管谁监管”的原则，严格履行审批监管职责，从医药机构、医药产品和医疗技术准入环节严格把关，严厉查处不合理诊查、过度治疗、乱收费等违法行为。三是健全行政执法和刑事司法衔接机制。公安机关和行政执法部门要互相支持、互相配合、加强协作、形成合力，严厉打击欺诈骗保违法犯罪、涉黑涉恶人员及背后的“保护伞”，维护社会和谐稳定。四是建立医保信用管理制度。建立医保基金监管信用记录、“黑名单”和联合惩戒机制，归集公示共享医保领域的严重违法失信信息，实现跨地区、跨行业、跨领域联合惩戒，使违法失信者寸步难行。五是加强医保基金管理。医保部门加强医疗保障基金预算绩效管理；财政、审计、税务等部门加强对医疗保障基金的收支、管理情况的监督，督促医疗机构和零售药店建立健全财务会计制度，依法查处税务、发票和财务会计违规行为。

　　（三）保障措施。一是强化政府主导责任。地方政府要将打击欺诈骗保纳入重要议事日程，建立部门分工协作机制，加强医保基金监管制度、执法队伍、装备经费和信息系统建设。二是健全执法保障体系。规范医疗保障行政执法行为，促进智能监控提质增效，鼓励和支持第三方力量参与医保基金监督检查。三是发挥社会监督作用。畅通举报渠道、落实奖励制度，加强医保政策宣传解读，公开曝光典型案例，营造良好舆论氛围。四是强化责任追溯及执纪问责。对因失职渎职造成医保基金损失的，依规依纪依法严肃追责问责。