部门解读｜《山东省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》

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为贯彻落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号），减轻困难群众和重特大疾病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫，筑牢民生保障底线，经省政府同意，省政府办公厅印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（以下简称《实施意见》），现就有关政策解读如下。

一、《实施意见》出台的背景和过程

党中央、国务院高度重视困难群众和大病患者医疗保障工作，先后在深化医疗保障制度改革、完善社会救助制度、巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接等工作中对防范因病致贫返贫作出部署，提出要求。2021年10月28日，国务院办公厅印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》，对统一重特大疾病医疗保险和救助制度建设，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障作用，增强托底保障功能，建立完善防范致贫返贫预警机制，规范统一经办管理服务等作出系统安排。2022年省政府工作报告将完善重特大疾病医疗保险和救助制度列为重点工作任务，省第十二次党代会对该制度建设提出明确要求。省医疗保障局在起草过程中开展了困难群众分类调查、重特大疾病医疗费用支出及医保基金支撑能力分析等工作，广泛征求了各市、省直相关部门及社会意见，完成了部门会签，通过了合法性审查和公平竞争审查。

二、《实施意见》主要内容

《实施意见》包括总体要求、科学确定医疗救助对象范围和参保资助标准、强化基本医保和大病保险保障功能、夯实医疗救助托底保障功能、建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制、规范经办管理服务、积极引导社会力量参与救助保障、强化组织保障等8方面17项政策措施，主要内容和创新点体现在以下5个方面。

（一）总体要求。聚焦增强托底保障功能，促进共同富裕，防范因病致贫返贫，提出发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障作用，确保应保尽保、应助尽助。建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，确保困难群众不因重特大疾病影响基本生活和致贫返贫。2023年实现市域范围内救助范围、救助标准、经办服务、信息系统“四统一”，促进三重制度综合保障与慈善救助、商业医疗补充保险有效衔接，构建多层次医疗保障体系。

（二）规范医疗救助对象范围和参保资助标准。医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难居民和职工，主要包括特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象和因病致贫重病患者6类，分类实施救助。对特困人员参保个人缴费实行全额资助，对低保对象等其他人员实行定额资助，减轻困难群众个人缴费压力，确保应保尽保。对县级以上政府规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。

（三）强化基本医保和大病保险保障功能。一是补齐门诊保障短板。在巩固住院医保待遇政策基础上，要求各市2022年年底前全面建立居民和职工普通门诊统筹制度，提升门诊待遇保障水平。同时，规范统一全省门诊慢特病基本病种和认定标准，促进制度公平统一。二是实行大病保险倾斜政策。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口三类人群，大病保险年度起付线降低50%，分段报销比例提高5个百分点，取消年度最高支付限额，取消使用特效药品起付线。

（四）夯实医疗救助托底保障功能。将住院、门诊慢特病费用经基本医保、大病保险报销后政策范围内个人自付部分，以及基本医保、大病保险年度起付线以下和最高支付限额以上的费用（以下统称政策范围内个人负担费用）全部纳入救助保障，并进一步分类细化医疗救助托底措施。一是对特困人员、低保对象及返贫致贫人口，医疗救助不设起付线，政策范围内个人负担费用按不低于70%比例救助，年度救助限额不低于3万元。对三重制度保障后，政策范围内个人负担费用超过5000元以上部分按不低于70%比例给予再救助，年度再救助限额不超过2万元。二是对低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象，政策范围内个人负担费用超过3000元以上部分按不低于50%比例给予救助，年度救助限额不高于低保对象待遇标准。对三重制度保障后，政策范围内个人负担费用超过10000元以上的部分按不低于70%比例给予再救助，年度再救助限额不超过2万元。三是对因病致贫重病患者，政策范围内个人负担费用超过统筹区上年居民人均可支配收入25%以上的部分，按不低于60%比例给予救助，年度救助限额不高于低保对象待遇标准。

（五）建立防范因病致贫返贫的主动发现和动态监测机制。科学制定并具体量化各类困难群众因病致贫返贫预警监测指标，最大范围实行预警筛查。将经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担费用年度累计超过全省上年居民人均可支配收入50%的低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象，以及政策范围内个人负担费用年度累计超过全省上年居民人均可支配收入150%的普通参保人员，纳入预警监测范围。医保部门每月分析比对，并将预警信息及时推送民政和乡村振兴部门依据标准规定确认，实现精准识别，精准救助，确保符合医疗救助标准条件的人员全覆盖。

《实施意见》还明确要求，医疗机构使用超医保目录范围药品、医用耗材和医疗服务项目，履行患者知情同意制度；建立因病致贫重病患者依申请救助机制，简化申请审核流程；鼓励发展慈善救助，支持开展职工医疗互助，推动商业保险机构创新发展；建立健全部门分工协同工作机制；加强基层医保经办服务力量建设，提高综合管理服务水平。

三、《实施意见》组织实施

一是根据《实施意见》要求，各市抓紧制定具体落实措施，规范救助保障范围，强化监督检查，确保政策落地、待遇落实、托住保障底线。二是加强政策宣传解读，提高政策知晓度，及时回应社会关切，营造良好舆论氛围。三是加快建立因病致贫重病患者申请救助机制，由省民政厅会同省医保局等部门制定因病致贫重病患者认定办法，对经认定符合条件的，及时落实救助待遇，切实把党的惠民政策送到困难群众身边。